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当艾滋病不再是绝症

2019-11-30 04:38 来源:  梯子游戏彩票网站登入
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  □中国医学科学院北京协和医院感染内科 李太生 曹玮 宋晓璟 林铃
 
  距离我国首例艾滋病患者被确诊已过去30余年。从最开始的谈“艾”色变,到临床治疗研究不断深入,艾滋病防控及诊治领域在近三十年实现了巨大飞跃。北京协和医院李太生教授团队多年来奋战在“抗艾”前线,尤其是在我国重大传染病专项的持续支持下,牵头全国艾滋病临床研究网络,逐步形成了艾滋病治疗“中国方案”,直追国际同期先进水平。12月1日是世界艾滋病日,本期周末讲坛,我们邀请李太生教授团队,讲述抗击艾滋病的过去、现在与未来。
 
  抗艾之路,一路荆棘一路凯歌
 
  从“超级癌症”到诺贝尔奖
 
  20世纪80年代初期,美国最早报道了一种严重的新型传染病。感染者以严重发热及消瘦为突出表现,伴随各种严重的机会性感染,在患病半年内可迅速进展至死亡。艾滋病从1981年报道直至1996年的十几年间,由于缺乏有效的治疗方法,患者从病毒感染后经历6~8年的无症状期,进展至严重免疫缺陷并发各种机会性感染,几乎100%死亡。所以,在当时艾滋病又被称为超级癌症,不仅会引起患者的死亡,而且还具有传染性。
 
  人类踏上了对抗艾滋病的征途。1981年,第一例感染者被报道,1983年,人们发现了艾滋病的病原体是一种新的逆转录病毒,并命名为人免疫缺陷病毒(HIV),法国西诺西和蒙塔尼教授因发现艾滋病病毒的重大贡献,而获得2008年诺贝尔生理学或医学奖。
 
  1984年,科学家们发现了艾滋病病毒主要通过破坏人体免疫系统中的重要成员CD4-T淋巴细胞(简称CD4细胞),导致了机体免疫功能不可逆的全面下降,是导致艾滋病发病的主要机制。
 
  “鸡尾酒”打开希望之门
 
  随着对病毒在体内复制和存活机制的不断了解,1987年,第一个治疗艾滋病的抗病毒药物齐多夫定问世。但起初使用单一药物抗病毒效果并不好,即便到1993年开始进行两种药物联合治疗艾滋病的临床试验,效果依然欠佳。患者使用二联抗艾滋病治疗后,虽然在一定程度上延长了生命,但与不治疗相比,仅能多存活半年到一年左右,没有实质性改善。
 
  抗病毒治疗的转机发生在1996年。随着联合抗逆转录病毒治疗方案出现,也就是我们熟知的联合使用三种抗病毒药物的“鸡尾酒疗法”,使得艾滋病治疗效果大大改善。1997年,李太生和他的法国导师在使用鸡尾酒方案治疗晚期艾滋病患者队列当中观察到,联合治疗不仅能有效控制体内病毒复制,还能使大部分患者的CD4细胞逐步恢复,从而实现免疫功能“重建”。这一发现从理论上证明,经过抗病毒治疗,艾滋病晚期被破坏的免疫功能可以完全或者部分恢复,为艾滋病患者长期生存打开希望之门。
 
  从1996年至今的二十多年来,鸡尾酒疗法的广泛应用,使艾滋病患者的寿命显著延长。在抗病毒治疗出现前,患者一旦感染,经过8~10年,绝大多数人会走向死亡。现在,经过有效的抗病毒治疗,这类患者已经可以活到接近正常人的寿命。
 
  “不治之症”变成慢性病
 
  相较而言,如果一个人得了恶性肿瘤,不管是用传统的化疗、手术,或者是新兴的免疫治疗,5年平均生存率不到50%,某些肿瘤,如胰腺癌的生存期则更短。而对于艾滋病患者来讲,他们的生存期已经不仅仅只是5年、10年的问题,而是20年、30年甚至50年。因此,我们可以说,艾滋病已经是可治疗并需长期治疗的慢性内科病了。而且研究表明,对艾滋病感染者进行早期治疗,可以减少97%的传染性。换言之,即使没有艾滋病疫苗,如果患者能够被早期发现并给予治疗,可以大大减少艾滋病的传染性。
 
  数据显示,从2010年到现在,艾滋病的增长速度已经下降了36%,死亡率也下降了33%。虽然说艾滋病已经使3000多万人死亡,但值得欣慰的是,全世界存活的3000多万例感染者和艾滋病患者,有70%正在接受有效且可以减少传染性的抗病毒治疗。
 
  艾滋病能治愈吗?答案是YES
 
  从1981年发现第一例患者,到如今成功抗病毒治疗,艾滋病已经由人们所认为的致死性疾病,逐渐转变为了类似高血压、糖尿病的内科慢性疾病。
 
  艾滋病患者需要终身服用抗病毒药物进行治疗,使体内病毒复制处于被抑制的状态。如此一来,患者可以在长期抗病毒治疗过程中逐渐恢复免疫功能,延长生存时间的同时,可以获得较好的生存质量。
 
  艾滋病已有治愈病例
 
  到目前为止,全世界共有两位艾滋病患者完全治愈。一个是10年前的“柏林病人”,一个是今年刚刚报道的“伦敦病人”。这两位患者都是非常特殊的案例,他们在患艾滋病的同时又患上血液系统肿瘤。他们在接受艾滋病抗病毒治疗的同时,也需要接受放疗/化疗和造血干细胞移植的治疗。
 
  这两例治愈病例的共同点在于患者接受了干细胞移植治疗,而干细胞捐赠者体内的CCR5受体出现一种罕见变异,造成CCR5缺失。CCR5是艾滋病病毒进入CD4细胞的一个辅助受体,它的缺失可使艾滋病病毒无法成功攻击CD4细胞,进而阻止艾滋病病毒进入宿主细胞,避免其完成整合以及产生下一代。同时,这两个患者还接受了放疗/化疗,研究人员考虑,这些因素可能有助于艾滋病病毒的消灭。
 
  这样的案例难以复制。虽然其治疗方法不能作为治疗艾滋病的标准手段,但是为人类攻克艾滋病提供了新希望。
 
  其实,目前感染的艾滋病患者基本都不满足上述的各项条件,但也不要灰心丧气。即使艾滋病患者不能大范围地施行“治愈”治疗,但就目前的抗病毒治疗来说,艾滋病患者通过服药已经可以长期存活,并且能够获得较好的生存质量,继而回归社会,回到工作岗位上,组建家庭,和正常人一样生活。
 
  然而,现在更大的问题是很多人对艾滋病的认识存在误区。
 
  早知晓才能实现早治疗
 
  我们团队针对1997年到2012年新诊断患者流行病学特点的研究发现,中国艾滋病患者的诊断相对延迟。因此,在临床上仍然会遇到很多患者来就诊的时候已经是艾滋病晚期,救治成功率和难度都会受到影响。
 
  早期抗病毒治疗的好处是毋庸置疑的。一方面能够降低HIV感染后患者的死亡率、促进免疫功能重建、减少并发症的发生,另一方面还可以降低传染给他人的风险。
 
  抗病毒治疗作为有效的预防策略已经得到很多研究的支持,越来越深入人心。中国的艾滋病诊疗指南也主张,不管CD4多高都要开始抗病毒治疗,这和以前根据CD4计数水平决定何时开始治疗有了显著变化。
 
  对于早期治疗的期待,建立在早期发现、早期诊断的基础之上。首先,要知晓自己的感染状况。在社会层面,倡导公众树立正确的健康观念,对艾滋病话题不要视而不见,对性教育、性健康的话题不能避而不谈。这就需要每一个人从我做起,多了解一些艾滋病知识。
 
  对艾滋病越了解,越坦然
 
  对抗流言 科普先行
 
  科学在不断进步,但大众的认知却远远没有跟上科学的脚步。虽然近40年来,艾滋病治疗取得了巨大的进展,但在很多公众眼里,艾滋病甚至比癌症还可怕。即使众多科学家努力宣传,谈“艾”色变的氛围仍难以扭转。
 
  “比病毒传播更快的是流言”,很多人认为,艾滋病的传播途径是和患者一起吃饭或通过呼吸道等进行传播。这个想法是错误的。在很多相关流言中,流传最广的就是感染者的血液被打进不同食物里,进而传播。用一个比喻来说,即便是将一瓶矿泉水中注入几万个艾滋病病毒并喝下去,我们也不会感染艾滋病,因为胃酸会立即将病毒杀死。对抗流言,最好的办法就是科学普及。
 
  排除高危 患病也能早知道
 
  艾滋病只能通过三种途径传播:没有保护的高危性行为、母婴、血液,除此之外没有其他的途径。艾滋病患者可能存在病毒并能进一步传播的体液包括:血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和乳汁等。
 
  对于所有的普通人来说,首先应该评估其是否属于艾滋病感染的高危人群,如男男同性性行为者、静脉注射毒品者、与HIV/AIDS患者有性接触者、多性伴人群、性传播感染(STI)群体等。由于目前艾滋病的传播方式主要是性传播,更应该注意在高危性行为之后进行评估。
 
  目前,艾滋病抗体的初筛已非常简便,我们可以在网络平台或线下自行购买快速检测HIV抗体的试纸,使用自己的血液或者唾液进行初步的检测,检测结果15~20分钟即可查看。
 
  这里需要注意的是,HIV抗体最早可检测到的时间为感染HIV后两周,高危行为6周后检测抗体阴性,基本可以排除感染。如果检测呈阳性,也不要太恐慌,应立即去正规医院或者当地疾控中心进一步确诊和评估。所以,自行购买试纸并不能在很早期发现病毒感染。
 
  除了自测抗体之外,综合医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等都能够提供基本的检测服务。除了医院,各地疾控中心还设立了自愿咨询检测门诊,可以提供免费、保密的咨询检测,或可通过社会组织转介做检测。
 
  了解更多 预防艾滋病有招
 
  艾滋病的性传播概率如此高,我们应该怎么预防呢?
 
  艾滋病目前没有疫苗可以预防,掌握预防知识,拒绝危险行为,做好自身防护才是最有效的预防手段。
 
  其中,最简单的办法是在不明确对方感染状况的性行为过程中全程、100%使用安全套。如果没有使用,如有必要,可在高危行为发生后72小时内,在专科医生指导下服药进行暴露后预防。
 
  暴露后预防是在可能感染的情况下尽早开始抗病毒治疗,可以有效地在病毒产生下一代之前通过药物进行阻断。近年来,暴露前预防的概念也被提出,暴露前预防是当人面临很高的HIV感染风险时,每天服用药物,以降低被感染概率的措施行为。
 
  2019年12月1日是第32个“世界艾滋病日”,今年我国宣传活动的主题是“社区动员同防艾,健康中国我行动”,强调包括参与艾滋病防治工作的社会组织、基层医疗卫生机构、居民委员会、村民委员会等社区的优势和作用,强调个人健康责任意识,凸显社区和个人的作用。我们已经意识到,只有提高全民参与度,才能让国家民众对艾滋病防治的科学意识跟上相关领域科学进展的脚步。
 
  越了解,越坦然。通过全民参与防艾,让每个人都能有足够的知识,了解什么时候我们需要检测;在需要的时候能自信地对医生说出:“我想进行HIV相关的检测。”让每个人都能够放松地和HIV感染者一起工作、日常生活,也让每一个HIV感染者都能勇敢地走进医院进行治疗,这就是我们全民参与艾滋病防治的最大目标。
 
  抗艾“中国方案”带来曙光
 
  1985年,世界上发现艾滋病的第四年,北京协和医院报道了中国第一例艾滋病。一直到1993年,中国累计艾滋病报道才1000多例。但不幸的是,从1998年开始,中国的HIV感染率开始快速增长,而且在2001年,中国没有免费治疗的药物,当时艾滋病确实造成了很大的社会恐慌。
 
  很快,这种情况得到了改善。国家一直很重视艾滋病的防治工作,在过去20年中,从1985年发现第一例患者,到2005年第一部国家标准出现,对遏制我国艾滋病蔓延发挥了极其重要的作用。近年来,我国增加了许多免费的艾滋病治疗药物,也在2016年提出,对所有的感染者都建议治疗,不仅是为了治疗患者,同时也减少传染。
 
  在过去的10年中,我们遇到了种种困难,包括最早在2003年、2004年出现的艾滋病治疗药物的毒副作用问题,以及2008年之后长期治疗的疗效问题,和2010年之后的并发症问题。
 
  在这种严峻形势下,中国科学家在政府的支持下探讨出适合中国国情的艾滋病抗病毒治疗防治方案。我们对国内仿制抗病毒药物在中国人群中的使用进行研究,研制出适合中国人情况的新组合方案、新的剂量以及新的适应证。另外,我国扩大检测,检测人群近5年增加了100%,由1亿到2亿,使更多的感染者能够被早期发现。
 
  HIV感染以后,急性期的病毒载量非常高,如果能够第一时间发现就治疗,可大大降低患者传染性,这也是在防控方面非常重要的环节。如果一名感染者在急性期没有发现、没有治疗,其传染性会更大。
 
  但是,在血液感染的“窗口期”如何早期发现?一般来讲,核酸检测可以在7天到10天出结果,大大缩短“窗口期”。如果筛查过程中用高灵敏度核酸去检测,就能更快地发现这些患者,从而能够更快地阻断,最大限度地减少二次传播,具有非常重要的公共卫生意义。因此,如何让医疗工作者,尤其是面对更多病患的综合医院医生进一步提高发现和诊断HIV感染的能力,也是我们团队一直以来的努力方向。
 
  艾滋病已经成为慢性传染病,经过治疗的患者生存期可延长到和普通人差不多。如何让患者尽量少地经历并发症,如何让他们健康老去,如何减少传染他人的机会?
 
  近10年来,国际上已经发现,艾滋病的死亡原因不仅是疾病本身引起的机会性感染,更多的是由于艾滋病引起的,或者是长期治疗之后持续存在的慢性炎症状态,造成了心脏、神经以及肝脏等各系统脏器的并发症。
 
  目前,中国研究团队不仅明确了中国人群的流行病学特点,同时也做了很多原创性研究。比如,为什么艾滋病患者容易出现痴呆综合征、脑动脉硬化、心肌梗死?出现这些问题的机制是什么?并且,也给出了科学的回答。在此基础上,我们去年首次在国际上提出“艾滋病全病程管理”或称为“综合管理”的新理念,将艾滋病的宣传、艾滋病高危人群的干预,以及对于早期诊断,诊断之后的个体化治疗,并发症的治疗和长期治疗进行总结。并且,把这些方案写入了《中国艾滋病诊疗指南(2018年版)》。
 
  10多年来,中国艾滋病的病死率下降了86%,2003年100个艾滋病患者一年病死率22.8%,到2014年下降到3.1%,2017年,这一数字降到更低。因此,我们也早在5年前就提出了中国艾滋病患者即使用我国免费药物组合的国产方案,也能像高血压、糖尿病患者一样实现长期存活。
 
  世界卫生组织和UNAIDS(联合国艾滋病规划署)提出3个90%的计划,希望在2030年我们能够终结艾滋,这里面的核心点是要发现更多感染者,并给予他们更有效的治疗。
 
  大家都爱问
 
  关于艾滋病大家都想问
 
  问:和艾滋病患者接触会传染吗?
 
  答:艾滋病的传播方式只有三种,分别是性传播,母婴传播,血液传播。我们在判断某个生活方式或者行为的时候可以参照上面提到的三种传播方式,如果不符合任何一种,那就不是艾滋病的传播方式。
 
  艾滋病的传播需要满足两个条件,一是带病毒的体液,二是破损的黏膜。下面举例来说。
 
  握手是否会传播艾滋病呢?我们在握手的时候,双方手部的皮肤、黏膜都是完整的,没有破损,而且我们饭前便后也会经常洗手,双手不会主动分泌体液,即两个条件都不符合。所以,握手并不会传播艾滋病。
 
  被刚叮咬了艾滋病患者的蚊子叮咬,是否会被传播艾滋病呢?蚊子叮咬虽然会造成局部皮肤黏膜的破损,但没有包含病毒的体液通过破损进入到人体中。因为蚊子在吸完艾滋病患者的血后,艾滋病病毒并不会在蚊子的体内繁殖,当蚊子在叮咬下一个人的时候,并不会把带有病毒的上一个患者的血液注入下一个人体内,蚊子吸血的过程是单向性的,所以这个途径也无法传播艾滋病病毒。
 
  问:艾滋病患者可不可以生孩子?
 
  答:每个人都有生育的权利,对于艾滋病患者来说也一样。艾滋病的主要传播方式之一是母婴垂直传播。艾滋病患者更加关心的是,生出的宝宝是否健康。毫无疑问,艾滋病患者完全可以生出健康的宝宝,但是前提是需要在了解自身的感染状态后采取一定的措施。不论是单阳家庭(父母其中一方患有艾滋病),还是双阳家庭(父母双方都有艾滋病)都可以通过阻断的方式来孕育健康的下一代。
 
  虽然感染HIV的孕妇有可能在妊娠期间、分娩过程、哺乳三种情况下将病毒传播给下一代,但提前进行有效干预即可预防。具体的措施包括,孕早期进行产前检查,明确感染状态,发现可能存在的无症状潜伏感染,选择合适的抗病毒药物进行治疗,并在专科医生的指导下进行规律随访评估;医生会在分娩时尽量避免会阴侧切、人工破膜等方式,尽可能降低该时期的传播风险。如果孕晚期孕妇体内仍然可检测到较高的病毒载量,必要时可以考虑剖宫产,同时也会对新生儿及时使用流动温水清洗、清理口鼻黏膜等,降低感染风险。对于产后者,妇幼保健机构可提供免费的抗病毒药物,让婴儿尽早(6~12小时)服用,进行感染预防,并定期随访。另外,应尽量避免母乳喂养。
 
  那么如果是父亲患有艾滋病,母亲没有患病的情况下又如何处理呢?这时候需要准爸妈提前与专科医生联系,表明有要宝宝的想法,这样女方在受精之前可通过药物干预进行暴露前预防。有效的预防可以保证孕妇不被感染,自然也就不会传播给下一代。
 
  问:艾滋病患者通常免疫力差,更容易感染,那他们可以打流感疫苗么?
 
  答:艾滋病患者是可以接种流感疫苗的。正是由于艾滋病病毒攻击人体的免疫系统,造成免缺陷,患者因免疫力低,所以更容易获得机会性感染。而艾滋病患者经过有效的抗病毒治疗之后,可以达到免疫重建,免疫功能得到恢复。所以,如果艾滋病患者希望可以接种流感疫苗,需要满足一定的条件,一是患者体内病毒完全抑制已超过半年,二是CD4+T细胞计数超过200个/μl,在专业医生指导下可以接种流感疫苗。
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